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[掲載依頼者情報]

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氏名 　年齢 歳 　現住所 　電話番号 例：042-400-5715 　E-mailアドレス 　E-mailアドレス（確認用） 　家出人との関係（続柄） 　職業 　掲載の承諾の有無 掲載する　　 掲載しない

[家出人情報] （注） 家出人については、わかる範囲、公開できる範囲で結構ですが、発見の確立を高めるため、出来る限り詳細な情報をご記入ください。

名前 （姓名、旧姓など） フリガナ 年齢 歳 生年月日 （西暦） 年　 月　 日 性別 男　　　　 女 家出した時期 （西暦） 年　 月　 日 （概ねも可： ） 家出時の手段 　(例：車・徒歩・電車など） 所持金 　（現金・クレジットカード等） 資格等 　（運転免許の有無やその他の資格） パスポート 持っている　　 持っていない 出身地 　（出生地など、土地鑑がある場所） 家出前の住所 　（家出の寸前に居住していたところ。） 身長 ｃｍ (概ねでも可) 体重 ｋｇ (概ねでも可) 血液型 選択肢 A型 B型 O型 AB型 職業 　（現勤務先や以前の勤務先） メガネの有無 ある　　　　 ない （メガネの特徴： ） 特徴 　（身体的特徴、顔の特徴、キズ・アザなども） 情報 　（これまでの情報。知っていること。） 警察への届出 届出警察署名： 届出年月日：（西暦） 年　 月　 日 その他 　（その他、情報提供者への謝礼の有無など） 写真 顔がはっきり写っているものや全身の写真 ある　　 ない

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